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大連市人力資源和社會保障局文件

大   連   市   財(cái)   政   局

大人社發(fā)〔2011〕109號

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關(guān)于貫徹《大連市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》有關(guān)問題的通知

各區(qū)、市、縣、先導(dǎo)區(qū)人力資源和社會保障（勞動人事）局、財(cái)政局，各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《大連市人民政府關(guān)于印發(fā)〈大連市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定〉的通知》（大政發(fā)〔2011〕26號），進(jìn)一步做好我市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、關(guān)于基本醫(yī)療保險待遇

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)

1．年度內(nèi)首次住院的，三級醫(yī)院為850元（大連醫(yī)科大學(xué)附屬******醫(yī)院為1200元），二級醫(yī)院及專科醫(yī)院為500元，一級醫(yī)院（含******型家庭病床，下同）為300元。年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減半。第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院為300元，二級醫(yī)院及?？漆t(yī)院為200元，一級醫(yī)院為100元。

轉(zhuǎn)往異地******和異地急診住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。

2．70歲及以上老年人，年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半；第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院及?？漆t(yī)院200元，一級醫(yī)院100元。

3．惡性腫瘤參?；颊咝g(shù)后進(jìn)行以化學(xué)******為主的綜合性住院******的，年度內(nèi)不再交納住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；非術(shù)后進(jìn)行化療為主綜合性******的，年度內(nèi)只承擔(dān)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。經(jīng)檢查，因身體原因不能繼續(xù)化療，而選擇繼續(xù)住院進(jìn)行支持******的，個人需承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；如果選擇出院且未發(fā)生藥品費(fèi)用的，個人不承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

肝硬化失代償期患者住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

血液病患者轉(zhuǎn)診異地進(jìn)行以化學(xué)******為主的綜合性住院******的，年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

（二）參保人員有以下特殊情況的，住院醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為：

1．精神病患者不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)比例為10%；精神病患者系退休人員的，住院醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)比例為5%。

2．參保人員因患鼠疫、霍亂發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險基金全額支付；因患急慢性病毒性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、傷寒、副傷寒、流行性出血熱、流行性乙型腦炎、艾滋病等疾病，并在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)有傳染科病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院******的，個人不承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

3．參保人員在出差或探親期間，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑有關(guān)診療憑據(jù)按轉(zhuǎn)診異地住院******標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

（三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含轉(zhuǎn)往異地和異地急診******）因住院、惡性腫瘤門診放療、門診透析等，發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)累計(jì)超過5000元以上的部分，可由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)補(bǔ)助。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況確定。其中，屬于低保對象的，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高。

（四）各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)參保人員在市級統(tǒng)籌前已享受門診規(guī)定病種補(bǔ)助待遇的，其當(dāng)年享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)在市級統(tǒng)籌后仍按統(tǒng)籌前當(dāng)?shù)卣邎?zhí)行。從2012年1月1日起，門診規(guī)定病種、檢診方法、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)一按照市級統(tǒng)籌政策規(guī)定執(zhí)行，具體辦法另行制定。

二、關(guān)于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險

（一）職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌后，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理等，按照《關(guān)于印發(fā)〈大連市城鎮(zhèn)企業(yè)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)行辦法〉的通知》（大政發(fā)〔2000〕102號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年24元。

（二）參保人員當(dāng)年累計(jì)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金******支付限額25萬元（含25萬元）以上、50萬元及以下的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付90%；異地******的，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付80%。

三、關(guān)于定點(diǎn)管理

職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌后，對基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格準(zhǔn)入條件、申報(bào)流程、變更程序、考核評定、違規(guī)處罰和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理等實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體辦法另行制定。

截止2011年2月28日前，凡由區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核認(rèn)定合格的，發(fā)給定點(diǎn)資格證書，并納入市級統(tǒng)籌定點(diǎn)管理。

四、關(guān)于醫(yī)療保險家庭病床管理

（一）凡參?；颊撸蔽Ｖ夭∪顺猓┩瑫r具備符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確有困難和需系統(tǒng)******的，可申請建立醫(yī)療保險家庭病床。

（二）醫(yī)療保險家庭病床結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：普通疾病患者統(tǒng)籌基金每人每日支付限額40元；惡性腫瘤晚期、肝硬化腹水疾病患者統(tǒng)籌基金每人每日支付限額70元。

（三）各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)（不含中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和高新園區(qū)）醫(yī)療保險家庭病床設(shè)置數(shù)量按醫(yī)院等級核定。其中，二級醫(yī)院及?？漆t(yī)院家庭病床設(shè)置總量控制在20張以內(nèi)；一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床設(shè)置總量控制在10張以內(nèi)。

五、關(guān)于破產(chǎn)企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險費(fèi)

根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，企業(yè)依法破產(chǎn)時，對其退休人員應(yīng)按統(tǒng)籌地區(qū)上年度參保退休人員平均醫(yī)療費(fèi)為基數(shù)，一次性繳足10年的醫(yī)療保險費(fèi)。

六、關(guān)于靈活就業(yè)人員個人賬戶

職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌后，靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)期間不建立個人賬戶。統(tǒng)籌前已建立的，可繼續(xù)使用，但不再向個人賬戶中劃撥資金。靈活就業(yè)人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，按退休人員的有關(guān)規(guī)定建立個人賬戶和劃撥個人賬戶資金。

七、關(guān)于住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌包干管理

（一）已參加大連市職工基本醫(yī)療保險的單位中駐統(tǒng)籌區(qū)域外（含境外）的在職職工或在遠(yuǎn)洋船上工作1年以上的在職職工，年度住院醫(yī)療費(fèi)可實(shí)行統(tǒng)籌包干管理。包干年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)，由包干單位予以支付。

（二）實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌包干的單位應(yīng)提出包干申請，并提供其駐統(tǒng)籌區(qū)域外（含境外）或遠(yuǎn)洋船上工作1年以上的在職職工名單及外派的相關(guān)證明材料，報(bào)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)審核同意的包干單位應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂統(tǒng)籌包干協(xié)議，并應(yīng)嚴(yán)格履行統(tǒng)籌包干協(xié)議。

（三）住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌包干每年年初返還，返還費(fèi)用以用人單位為其包干人員上年所繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)總額為基數(shù)，扣除相關(guān)費(fèi)用，其余部分返還用人單位?？鄢?xiàng)目包括：

1. 記入個人賬戶費(fèi)用。以上年度實(shí)際發(fā)生記入個人賬戶比例計(jì)算；

2．上年度按規(guī)定預(yù)留統(tǒng)籌基金節(jié)余費(fèi)用；

3．預(yù)留退休人員社會共濟(jì)費(fèi)用。以上年度實(shí)際支出退休人員社會共濟(jì)比例計(jì)算。

包干人員實(shí)繳的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)全額返還。

（四）統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費(fèi)必須?？顚Ｓ茫坏门灿?，超額不補(bǔ)，節(jié)余歸己。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對所撥付的統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費(fèi)使用情況進(jìn)行專項(xiàng)稽核。

包干單位每年12月份可辦理包干變更事宜。已實(shí)行包干的人員，除調(diào)離或死亡外，在包干年度內(nèi)不得變更。

八、關(guān)于退休人員異地居住就醫(yī)管理

（一）在本市統(tǒng)籌區(qū)域外（中國境內(nèi)）居住1年以上的參保退休人員，按照就近就醫(yī)原則，可選擇1所當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院作為異地居住的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）辦理異地居住就醫(yī)的參保退休人員，應(yīng)填寫大連市職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請表，提供本人異地戶籍證明或居住證明，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，方可在異地就醫(yī)。辦理異地居住就醫(yī)期間，將封存其醫(yī)療保險IC卡。每年12月，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理異地居住就醫(yī)申請或定點(diǎn)醫(yī)院變更等事宜。

異地居住的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照我市規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付比例等支付。但屬于藥品費(fèi)用的，應(yīng)按照居住地基本醫(yī)療保險藥品支付范圍的有關(guān)規(guī)定支付；屬于診療項(xiàng)目費(fèi)用的，應(yīng)按照我市的有關(guān)規(guī)定支付。

（三）異地居住的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能即時結(jié)算的，須先由本人現(xiàn)金墊付。出院后將有關(guān)資料交醫(yī)療保險專管人員，由醫(yī)療保險專管人員到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

異地居住的退休人員如因病情需要轉(zhuǎn)院******的，應(yīng)由居住地定點(diǎn)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單。

異地居住的退休人員返回大連市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院住院******的，應(yīng)及時向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，經(jīng)登記備案并解封醫(yī)療保險IC卡后，方可持卡在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算其住院醫(yī)療費(fèi)用。出院結(jié)算后1個月內(nèi)，應(yīng)通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。逾期未辦理備案的，視為放棄異地就醫(yī)待遇。

（四）異地居住的退休人員的個人賬戶資金實(shí)行包干管理，每年6月1日至20日或12月1日至20日可辦理提取返還。若本人未領(lǐng)取，個人賬戶余額按同期居民活期存款利率計(jì)息，賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)或依法繼承。

（五）從異地返回大連市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)居住的退休人員，應(yīng)及時向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，辦理注銷異地居住就醫(yī)的有關(guān)手續(xù)。未辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)所發(fā)生的異地醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

（六）在異地工作的本市在職職工未實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌包干管理的，醫(yī)療保險參照退休人員異地居住就醫(yī)管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、關(guān)于公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

從2012年1月1日起，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行市級統(tǒng)籌，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市財(cái)政部門另行制定。在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行市級統(tǒng)籌前，已建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度的地區(qū)，其待遇標(biāo)準(zhǔn)仍按照原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在此期間，各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)不得再出臺新的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策，并應(yīng)于2011年年底前按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)將公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助各項(xiàng)待遇支付完畢，為實(shí)行市級統(tǒng)籌做好準(zhǔn)備。

十、關(guān)于欠費(fèi)補(bǔ)繳

各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)用人單位及參保人員市級統(tǒng)籌前因各種原因中斷繳費(fèi)的，市級統(tǒng)籌后補(bǔ)繳時，應(yīng)按照各統(tǒng)籌區(qū)原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；在市級統(tǒng)籌后因各種原因中斷繳費(fèi)的，補(bǔ)繳時應(yīng)按照《大連市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》及相關(guān)配套政策執(zhí)行。

十一、關(guān)于基金上解

各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)應(yīng)在實(shí)行市級統(tǒng)籌當(dāng)月首日起5個工作日內(nèi)，分險種將本地區(qū)醫(yī)療保險財(cái)政專戶資金足額上解市財(cái)政專戶，并在支付憑證上注明險種，今后將根據(jù)審計(jì)情況據(jù)實(shí)結(jié)算。其中：

1. 企業(yè)醫(yī)療保險基金財(cái)政專戶

賬戶名稱：大連市財(cái)政局

開戶行：市工行大連營業(yè)部

賬號：3400203109014400878

基金性質(zhì)：企業(yè)職工基本醫(yī)療保險、企業(yè)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險

2．機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險基金財(cái)政專戶

賬戶名稱：大連市財(cái)政局

開戶行：建行青泥支行

賬號：21201500100050000505

基金性質(zhì)：機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險、機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

十二、關(guān)于組織實(shí)施

旅順口區(qū)、金州新區(qū)、普蘭店市、普灣新區(qū)、瓦房店市、莊河市、長?？h的職工基本醫(yī)療保險，從2011年7月1日起實(shí)行市級統(tǒng)籌。鑒于金州新區(qū)開發(fā)區(qū)部分在統(tǒng)籌模式等方面的特殊性，給予其6個月的過渡期，暫不納入市級統(tǒng)籌。從2012年1月1日起，金州新區(qū)開發(fā)區(qū)部分職工基本醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌。為確保金州新區(qū)開發(fā)區(qū)部分職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作順利進(jìn)行，金州新區(qū)人力資源和社會保障行政部門在過渡期內(nèi)應(yīng)按照市級統(tǒng)籌的總體要求，制定過渡期工作方案，并報(bào)市人力資源和社會保障行政部門備案。

本通知自2011年7月1日起施行。以前有關(guān)規(guī)定凡與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。