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大連市人力資源和社會保障局文件

大人社發(fā)〔2011〕158號

關(guān)于印發(fā)大連市工傷保險就醫(yī)和結(jié)算

管理規(guī)定的通知

各區(qū)、市、縣、先導區(qū)人力資源和社會保障（勞動人事）局，市直各委、辦、局，各定點醫(yī)療機構(gòu)，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《大連市工傷保險就醫(yī)和結(jié)算管理規(guī)定》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及診療科目表

二〇一一年九月十四日

大連市工傷保險就醫(yī)和結(jié)算管理規(guī)定

******條 為進一步保障工傷（含職業(yè)病，下同）職工合法權(quán)益，規(guī)范工傷保險就醫(yī)和結(jié)算管理工作，確保工傷保險基金合理使用，根據(jù)《工傷保險條例》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位、工傷職工或其親屬、工傷保險醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)等。

第三條 工傷保險就醫(yī)實行協(xié)議醫(yī)療服務(wù)。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)）應(yīng)認真履行協(xié)議約定的義務(wù)，本著“因傷施治、合理檢查、合理******、合理用藥、合理收費、傷病分開”的原則，為工傷職工提供及時、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

第四條 參加工傷保險（以下簡稱參保）用人單位的職工發(fā)生工傷后，應(yīng)將受傷職工及時送往協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)救治。傷情危急確需送往就近非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)搶救的，用人單位須在3日內(nèi)向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，待傷情穩(wěn)定后，及時轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)******。在外地發(fā)生工傷的職工，可在事故發(fā)生地優(yōu)先選擇協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)救治。

第五條 職工工傷到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)救治，用人單位應(yīng)向協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具參加工傷保險的證明。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動詢問用人單位參保情況。用人單位因故不能出具參保證明的，應(yīng)向首診醫(yī)師和醫(yī)療保險科說明情況，并在3日內(nèi)補交參保證明。工傷職工的醫(yī)療費用，先由用人單位墊付，待醫(yī)療終結(jié)或評定傷殘等級后，用人單位可按相關(guān)規(guī)定憑醫(yī)療收據(jù)等相關(guān)手續(xù)到工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第六條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對工傷職工******，實行一日清單和月報表制度，工傷職工出院時，可統(tǒng)一打印費用總明細。

第七條 職工工傷******用藥，參照《遼寧省工傷保險藥品目錄》執(zhí)行；工傷保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目按《遼寧省基本醫(yī)療保險診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》執(zhí)行，并按照國家及省有關(guān)文件規(guī)定進行相應(yīng)調(diào)整。

第八條 職工工傷因傷情需要做動態(tài)心電圖、ECT、核磁共振、彩色多普勒血管檢查、介入放射檢查******、電子內(nèi)窺鏡檢查、高壓氧艙******等大型儀器檢查或特殊******的，須由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險科同意，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后方可進行。因搶救等特殊情況需做特殊檢查、******的，可先行檢查、******，3日內(nèi)補辦核準手續(xù)。

協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對大型醫(yī)療設(shè)備和特殊******項目的管理，嚴格掌握診療指征，大型設(shè)備檢查的陽性率應(yīng)達到衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。

第九條 工傷職工住院床位費用，按物價部門核定的普通病房標準結(jié)算；因傷情需要入住監(jiān)護病房的，其床位費按物價部門核定的監(jiān)護病房標準結(jié)算。入住監(jiān)護病房的工傷職工傷情緩解后，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時調(diào)整病房。

第十條 工傷職工在本市住院******工傷的，日伙食補助費標準按照每日26元計算。工傷職工因傷情需要經(jīng)審批后到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，日伙食補助費標準按照每日37元計算。

第十一條 工傷職工因傷情需要安置心臟起博器、置換人工器官、體內(nèi)置放或******中使用一次性醫(yī)用材料的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出申請，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后方可使用。使用上述器材原則上應(yīng)用國內(nèi)產(chǎn)品，如果使用進口產(chǎn)品價格高于國內(nèi)同類產(chǎn)品或國內(nèi)無同類產(chǎn)品的，所發(fā)生的費用按70%核銷。

第十二條 工傷職工因傷情需要轉(zhuǎn)往異地******的，須經(jīng)專科或三級醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見并附用人單位和個人申請，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后方可轉(zhuǎn)診。異地就醫(yī)期間的醫(yī)療費用按有關(guān)規(guī)定報銷。

工傷職工因傷情需要轉(zhuǎn)往異地******的，經(jīng)備案后可憑火車票、船票、汽車票，每次就醫(yī)報銷一次工傷職工本人的往返交通費，其中不含火車軟臥票、飛機票。

工傷職工因傷情需要轉(zhuǎn)往異地******的，經(jīng)備案后住院前3日內(nèi)住宿費由工傷保險基金予以報銷，標準為每人每天150元。

第十三條 職工因公到外地出差期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)外埠醫(yī)院搶救已脫離危險期且傷情基本穩(wěn)定的，應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本市協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)******。職工公派出國工作期間發(fā)生工傷的，境外救治所發(fā)生的醫(yī)療費用，參照國內(nèi)同等傷情的平均費用予以報銷。

第十四條 職工工作時間在工作崗位突發(fā)疾病的******，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)搶救無效在48小時內(nèi)死亡，并經(jīng)人力資源和社會保障行政部門按規(guī)定認定為工亡的，其醫(yī)療費用經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審核符合規(guī)定的，由工傷保險基金支付。

第十五條 用人單位未依法為職工繳納工傷保險費，職工發(fā)生工傷后，用人單位不支付工傷保險待遇的，以及由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金按規(guī)定先行支付，并依法進行追償。

第十六條 職工受到事故傷害，用人單位超過規(guī)定時限申請工傷認定的，在人力資源和社會保障行政部門受理工傷認定申請之前所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。

第十七條 職工工傷醫(yī)療終結(jié)評定傷殘等級后，工傷部位或致傷器官產(chǎn)生新的炎癥或病變需要******，或工傷部位、致殘器官需要定期實施?？?*****的，須持工傷認定手續(xù)、傷殘程度鑒定結(jié)論，到工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理確認手續(xù)。經(jīng)專家會診確認屬于舊傷復發(fā)或?qū)？铺厥?*****的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)指定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)******，醫(yī)療費用由工傷保險基金支付。

工傷職工舊傷復發(fā)經(jīng)確認需要住院******的，住院期間伙食補助費由工傷保險基金支付，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按標準予以補助。

第十八條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行《******管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）有關(guān)規(guī)定，為工傷職工書寫就診病歷、工傷醫(yī)療專用******及出院帶藥量、門（急）診開藥量等，并提供詳細費用清單；因超劑量用藥、藥品超標準收費等違規(guī)行為發(fā)生的費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔。診治非工傷疾病所發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付。

第十九條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)******職工工傷使用《遼寧省工傷保險藥品目錄》和《遼寧省基本醫(yī)療保險診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》以外的藥品或提供超出診療項目、設(shè)施項目服務(wù)的，應(yīng)征得用人單位或工傷職工或其親屬同意，辦理自費手續(xù)，其費用由用人單位或工傷職工或其親屬支付。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)未征求用人單位或工傷職工或其親屬同意，擅自使用《遼寧省工傷保險藥品目錄》和《遼寧省基本醫(yī)療保險診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》以外的藥品或提供超出診療項目、設(shè)施項目服務(wù)所發(fā)生的費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔。

第二十條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合做好工傷康復工作。救治的工傷職工住院傷情基本穩(wěn)定時，對有康復價值的，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向工傷職工提出康復建議，以便康復協(xié)議機構(gòu)早期介入醫(yī)療康復和職業(yè)康復。工傷職工康復確認、康復管理以及康復費用結(jié)算等，按《大連市職工工傷康復管理試行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

工傷職工經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)確認需要康復住院******的，住院期間的伙食補助費由工傷保險基金支付，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按標準予以補助。

第二十一條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違反本規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可按本規(guī)定和工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書相關(guān)條款進行處理，直至解除服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)要認真做好參保職工工傷醫(yī)療費用的審核和結(jié)算工作，于每月25日前將核定后的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)上月發(fā)生的費用撥付到賬。用人單位墊付的費用，經(jīng)核準后，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時報銷辦結(jié)。

第二十三條 市人力資源和社會保障行政部門依法對工傷保險費用支付情況進行監(jiān)督檢查。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不按時足額結(jié)算費用的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正。

第二十四條 用人單位、工傷職工、定點醫(yī)療機構(gòu)與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)因支付工傷醫(yī)療費發(fā)生爭議的，可依法申請行政復議，也可依法向人民法院提起行政訴訟，或經(jīng)當事人同意，由人力資源和社會保障行政部門協(xié)調(diào)處理。

第二十五條 用人單位或個人騙取工傷保險待遇或騙取工傷保險基金的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定予以處罰。情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究刑事責任。

第二十六條 本規(guī)定自2011年10月1日起施行。《大連市工傷保險就醫(yī)和結(jié)算管理辦法》（大勞發(fā)〔2004〕6號）即時廢止。

附件：

工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及診療科目表